CONTOH ANGKET ATAU KUESIONER PENELITIAN PENGARUH TEMPAT TINGGAL PENDUDUK TERHADAP KONDISI LINGKUNGAN BIOFISIK

QUESIONER PENELITIAN

PENGARUH TEMPAT TINGGAL PENDUDUK TERHADAP KONDISI LINGKUNGAN BIOFISIK

Bapak/ibu yth. Kami siswa-siswi SMA…….. bermaksud untuk memohon data / informasi yang sebenarnya tentang kondisi lingkungan biofisik kelurahan Kiduldalem dalam rangka melakukan latihan/praktikum pengumpulan data untuk kepentingan mata pelajaran Geografi. Oleh karena itu kami mengucapkan terimakasih atas segala informasi yang diberikan, dan seluruh informasi tersebut akn kami rahasiakan.

No.	Kegiatan	Nama	Tanggal
1	Pengumpulan Data
2	Editing
3	Koding

I.                   KARATTERISTIK RESPONDEN

1.      Nomor urut Responden :

2.      Nama Responden          :

3.      Umur Responden          :

4.      Jenis Kelamin                :

5.      Status perkawinan       : a. Kawin b. Tidak kawin c. Janda  d. Duda

6.      Status dalam Keluarga : a. Ayah b. Ibu c. Anak

7.      Susuna dan Jumlah Anggota Rumah Tangga

No.	Nama	J.K	Umur	Hub. KK	Status perk	Pend.	Pek. pokok
(1)	(2)	(3)	(4)	(5)	(6)	(7)	(8)

Keterangan :

(3) JK              : Jenis kelamin : 1. Laki-laki 2. Perempuan

(5) Hub. KK    : hubungan dengan Kepala Keluarga: 1. Kepala Keluarga, 2. Istri, 3. Anak, 4. Saudara, 5. Lain-lain

(6) Status perk : Status Perkawinan: 1. Brlum kawin(BK), 2. Kawin (K), 3. Janda (J), 4. Duda (D)

(7) Pend          : pendidikan: 0= Tidak Sekolah (TS): (1-6)= SD; 7-9= SLTP;10-12 = SLTA; 13-16= Perguruan Tinggi

(8) J.ker           : Jenis Pekerjaan : tulis apa adanya.

II.                KARAKTERISTIK SOSIAL EKONOMI

8.      Jenis pekerjaan pokok dan sampingan anggota rumah tangga

No.	Nama ART	Pekerjaan Pokok	Pekerjaan Sampingan

11.  Bila bapak/ibu/saudara (responden) pekerjaan sebagai…. Berapa pengasilan bapak/ibu/saudara (responden) perbulan? Rp…../bulan

12.  Disamping pekerjaan pokok diatas, apakah bapak/ibu/saudara (responden) mempunyai pekerjaan sampingan?

a.       Ya                         b. tidak

13.  Bila ya, apakah pekerjaan bapak/ibu/saudara?

a.       Bapak:……………. Pendapatan : Rp….

b.      Ibu   :……………... Pendapatan : Rp….

c.       Anggota kel :……... Pendapatan : Rp….

14.  Dengan demikian berpa pendapatan keluarga dari pek. Pokok dan pekerjaan sampingan?

No.	Nama ART	Penghasilan perbulan (ribuan)
		Pek. pokok	Pek. Sampingan	Keseluruhan
1.
2.
3.
4.
5.
6.

15.  Kira-kira berapa bulan besar seluruh pengeluaran untuk rumah tangga suami/istri/anak rata-rata dalam sebulan?....... ( tidak termasuk arisan, tabungan, hiburan, cicilan barang, kontrak rumah dan pengeluaran tidak rutin lainnya). Bagaimana distribusinya?

16.  Apakah status rumah B/I/S yang sekarang ditempati?

a.       Menyewa b. Milik sendiri c. milik orang tua d.Numpang oranglain

III.             Lingkungan Biofisik

17.  Keadaan rumah bapak/ibu yang sekarang ditempati

a.       Luas bangunan :….. m², luas tanah… m²,

b.      Ventilasi/ jendela

1.      Setiap ruang ada ventilasi

2.      Bagian depan dan samping ada ventilasi

3.      Bagian depan saja yang ada ventilasi

4.      Tidak ada ventilasi

c.       Keadaan lantai :

1.      Keramik  2. Tekel  3. Plester  4. Tanah

d.      Keadaan dinding :

1.      Permanen 2. Semi Permanen  3. Kayu papan 4. Bambu

e.       Kebiasaan perawatan kebersiah rumah (amati)

1.      Setiap hari dibersihkan

2.      2-3 hari sekali

3.      4-5 hari sekali

4.      Lebih dari 4 hari

5.      Kadang-kadang

f.       Sumber air bersih untuk minum dan memasak

1.      PDAM; 2. Sumur;  3. Mata Air  4. Sungai 5. Lain-lain

g.      MCK yang digunakan sehari-hari

1.      MCK keluarga, 2. MCK umum, 3. Sungai, 4. Jumbleng, 5. Lain-lain

h.      Kebiasaan perawatan kamar mandi (amati)

1.      Setiap hari dibersihkan

2.      2-3 hari sekali

3.      4-5 hari sekali

4.      Lebih dari 4 hari

5.      Kadang-kadang

i.        Jarak rumah responden dengan rumah lainnya…../meter

18.  Tempat pembuangan limbah rumah tangga

1.      Tempat khusus; 2 parit 3. Sungai 4. Pekarangan 5. Lain-lain…

19.  Tempat pembuangan sampah:

1.      Tempat khusus 2. Lubang pembuangan; 3. Parit; 4. Pekarangan; 5. Tidak ada pembuangan